Stechen, Brennen, Kribbeln oder Taubheitsgefühle in den Füßen? Halten Sie Ihre Beschwerden jetzt fest und geben Sie Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt damit wichtige Hinweise für eine gezielte Diagnose und Behandlung – für weniger Schmerzen, besseren Schlaf und mehr Lebensqualität.
So geht’s: Füllen Sie den Fragebogen am Smartphone aus, senden Sie ihn per E-Mail an Ihre Praxis (Adresse bitte erfragen) und besprechen Sie anschließend das Ergebnis mit Ihrer Ärztin oder Ihrem Arzt.
Beantworten Sie bitte die folgenden Fragen.
Kreuzen Sie zu jedem Punkt nur eine Antwort («ja» oder «nein») an.
Weist der Schmerz eines oder mehrere der folgenden Merkmale auf? ja nein
Brennen
Gefühl einer schmerzhaften Kälte
elektrische Schläge
Treten die folgenden Beschwerden zusammen mit den Schmerzen im selben Körperbereich auf?
Kribbeln
Pieksen
Taubheitsgefühl
Juckreiz
Punkte zusammenzählen und hier eintragen:
Bitte bewerten Sie die Schmerzstärke innerhalb der letzten 24h.
Leichter Schmerz
Stärkster vorstellbarer Schmerz
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Grünenthal GmbH · 52099 Aachen · www.grunenthal.de
Muss von Ihrem Arzt/Ihrer Ärztin ausgefüllt werden:
Folgende Seiten füllt das Fachpersonal aus.
1
 DN4-FRAGEBOGEN
 Einschätzung der neuropathischen Schmerzen1
Sind die Schmerzen in einem Bereich lokalisiert, in dem die körperliche Untersuchung folgendes zeigt? ja nein
Hypästhesie bei Berührung
Hypästhesie bei Nadelreizen
Werden die Schmerzen ausgelöst oder verschlimmert durch:
Reiben
Score Patient:
Übertrag Seite 1
Gesamtscore DN4:
2
 Neuropathie Symptom-Score (NSS)*,2–4
 Befragen Sie die Patientin / den Patient zu folgenden Neuropathie-typischen Symptomen und Charakteristika der Beschwerden:
Symptomatik an Fuß/Unterschenkel ja nein
Brennen
Taubheitsgefühl
Parästhesien
Schwächegefühl
Krämpfe
Schmerzen
Lokalisation ja
Füße
Unterschenkel
Andere Lokalisation
Exazerbation
(Verschlechterung)		 ja
nachts vorhanden
tagsüber und nachts vorhanden
nur tagsüber vorhanden
Patient wird durch Symptome aus dem Schlaf geweckt
Besserung der Symptome beim
Gehen
Stehen
Sitzen oder Hinlegen
Gesamtscore NSS:
3
 Neuropathie Defizit-Score (NDS)2–4
 Bitte führen Sie beidseits folgende Tests durch:
Achillessehnenreflex rechts links
Messung mit Trömner-Hammer
normal
abgeschwächt
fehlend
Vibrationsempfindung mit Stimmgabel nach Rydel-Seiffer
Messung dorsal am Großzehenendgelenk
normal
abgeschwächt/fehlend (altersabhängige Grenzwerte beachten**)
Schmerzempfindung mit Neurotip/Neuropen, Pinprick
10 Versuche am distalen Fußrücken, inkl. Großzehe
normal
abgeschwächt/fehlend
Temperaturempfindung mit TipTherm, TwinTip
3 Versuche am Fußrücken
normal
abgeschwächt/fehlend
Gesamtscore NDS:
GESAMTÜBERSICHT ERGEBNISSE
DN4
≥ 4 = neuropathischer Schmerz
Schmerzskala
1 = leichter Schmerz
10 = stärkster vorstellbarer Schmerz
NSS
0 – 2 = keine pDPN-typischen Symptome
≥ 3 = pDPN-typische Symptome vorhanden
NDS
3 – 5 = leichte neuropathische Defizite
6 – 8 = mäßige neuropathische Defizite
9 –10 = schwere neuropathische Defizite
Besprechen Sie Therapieoptionen (topisch und/oder systemisch) mit Ihrer Patientin/Ihrem Patient
Mit dem Absenden des Formulars willigen Sie ausdrücklich ein, dass Ihre dort eingegebenen Diagnosedaten (Gesundheitsdaten) und Ihre E-Mail-Adresse sowie ggf. sonstigen angegebenen Daten ausschließlich zum Zweck der einmaligen Übermittlung an die von Ihnen angegebene E-Mail-Adresse verarbeitet werden. Verantwortlicher für die Datenverarbeitung ist die Grünenthal GmbH, 52222 Stolberg. Für die Übermittlung bedienen wir uns der Unterstützung des technischen Betreibers (Auftragsverarbeiter) 42health digital GmbH. Die im Online-Formular eingegebenen Gesundheitsdaten werden ausschließlich verwendet, um die Übermittlung an die definierte E-Mail-Adresse zu ermöglichen. Diese Daten können im Anschluss alleine von dem Empfänger der Daten verarbeitet werden, um eine symptomgerechte Behandlung zu ermöglichen. Nach dem Versand werden die Daten für 72 Stunden gespeichert und im Anschluss vollständig gelöscht.
Diese Einwilligung kann jederzeit ohne Angabe von Gründen mit Wirkung für die Zukunft widerrufen werden. Der Widerruf ist zu richten an service@grunenthal.com sowie ggf. an den Empfänger der Daten, z. B. Ihren behandelnden Arzt. Die Rechtmäßigkeit der bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung bleibt unberührt.
Weitere Informationen zum Datenschutz bei Grünenthal und zu Ihren Rechten finden Sie im Internet unter https://www.grunenthal.de/de-de/footer-links/datenschutzerklaerungen
* ln jeder Punktespalte kann die maximale Punktzahl nur einmal vergeben werden (insgesamt fünfmal)
** VST cut-offs were 6.0 (≤20 years), 5.5 (21–30 years), 5.0 (31–40 years), 4.5 (41–50 years), 4.0 (51–60 years), 3.5 (61–70 years), and 3.0 (≥ 71 years)
1 DN4-Fragebogen modifiziert nach Bouhassira D, et al. Pain 2005;114(1–2):29–36. 2 Young et al. A multicentre study of the prevalence of diabetic peripheral neuropathy in the United Kingdom hospital clinic population. Diabetologia 1993; 36: 150 –154. 3 Bundesärztekammer (BÄK), Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV), Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF). Nationale VersorgungsLeitlinie Neuropathie bei Diabetes im Erwachsenenalter – Langfassung, 1. Auflage. Version 5. 2011. 4 Ziegler et al. Diabetische Neuropathie. Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes Gesellschaft. Diabetologie 2019;14 (Suppl 2): S243–S257
M-N/A-DE-09-25-0002
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